Membre
Messages : 9791
|
bon bah voilà : http://www.fmcgastro.org/default.aspx?page=68de plus : QUOTE (le site machin là) :
Thérapeutique
La migraine est une maladie sous-estimée, souvent insuffisamment traitée, au cours de laquelle l’auto-médication occupe une place importante. Il est classique d’opposer le traitement de la crise et le traitement de fond préventif.
» Le traitement de la crise
On distinguera :
* les traitements non spécifiques que sont les antalgiques et les anti-in-flammatoires non stéroïdiens (avec à l’étude actuellement la possibilité d’uti-liser les coxibs) [9] ;
* les traitement spécifiques que sont les triptans et les dérivés de l’ergot de seigle utilisés en accord avec la théorie sérotoninergique de la migraine.
De très nombreux traitements non spécifiques sont utilisables : aspirine, paracétamol, seuls ou en association avec du métoclopramide ou d’autres anti-émétiques pour diminuer les troubles digestifs, ou avec de la caféine ou des opiacés (codéine, dextropropoxifène, tramadol, etc.). La prise en grande quantité de ces antalgiques peut entraîner un abus médicamenteux conduisant à la transformation des crises en une céphalée chronique quotidienne (migraine transformée).
Quant aux traitements spécifiques, l’ANAES [8] a gradé ceux-ci en fonction de « l’Evidence Based Medicine » :
* triptans (grade A) ;
* tartrate d’ergotamine (grade B) ;
* dihydroergotamine par voie pernasale (grade A) ou injectable (grade B).
De plus, l’ANAES recommande d’interroger le patient dès la première consultation sur :
* le traitement habituel et le soulagement que celui-ci lui apporte ;
* le soulagement ou non 2 heures après la prise, la tolérance ;
* la notion d’une seule prise médicamenteuse ou de plusieurs ;
* la reprise rapide des activités ou non.
Si le patient répond non à au moins 1 des 3 dernières questions sus-indi-quées, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan. Il existe des différences d’efficacité et de tolérance entre les différents triptans. Elles sont relativement peu importantes [10-12]. Cependant, un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre. Ces produits sont actifs sur la céphalée mais réduisent également les signes associés (nausées, vomissements, photophobie, sonophobie).
Enfin, avant de conclure à l’inefficacité d’un triptan, il est recommandé de le tester au moins trois fois.
5 triptans sont actuellement commercialisés en France :
* Sumatriptan (IMIGRANE® 50, comprimés et voie nasale, 10-20 mg) ;
* Zolmitriptan (ZOMIG ® 2,5, ZOMIG ® ORO 2,5) ;
* Naratriptan (NARAMIG ® 2,5) ;
* Eletriptan (RELPAX ® 40) ;
* Almotriptan (ALMOGRAN ® 2,5)
» Le traitement de fond
INDICATIONS
On recommande de mettre en place un traitement de fond en fonction [8] : de la fréquence (généralement au-delà de 3-4 crises par mois), de l’intensité et de la durée des crises, en tenant compte du handicap familial, social, professionnel qu’elles entraînent ; enfin, dès que le patient consomme depuis 3 mois ou plus 6 à 8 prises de traitement de crise par mois (même en cas d’effica-cité), afin d’éviter l’abus médicamenteux par une surutilisation des antimigraineux de crise, qu’ils soient non spécifiques ou spécifiques [13].
CHOIX DU PRODUIT
De nombreuses molécules sont utilisables pour le traitement préventif des crises. Le choix reposera sur les effets indésirables, les contre-indications, les interactions des divers produits, les comorbidités du patient [14]. Pour l’ANAES [8], il est proposé d’utiliser :
* en première intention, l’un des 4 produits suivants : propranolol, métoprolol, oxétorone, amitriptyline,
* en deuxième intention, l’un des 5 produits suivants : pizotifène, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine et indoramine.
Le méthisergide est efficace mais comme il expose au risque de fibrose notamment rétropéritonéale, il sera réservé aux migraineux sévères. Il doit faire l’objet d’un arrêt tous les 6 mois. La DHE, dont la tolérance est très bonne, est encore largement prescrite et utilisée souvent chez le sujet jeune. La récente étude PROMISE a montré son intérêt.
EVALUATION
Celle-ci ne sera pas faite avant au moins deux, et mieux trois mois. Il faut donc expliquer au patient, pour qu’il accepte ce délai, que l’améliora-tion sera progressive. En cas de traitement efficace, celui-ci sera poursuivi à la dose efficace pendant 6 mois à 1 an. Sa posologie sera adaptée à l’évo-lution de la maladie migraineuse. Les traitements non médicamenteux (psychothérapie, biofeedback, relaxation) seront envisagés en fonction du profil psychologique du patient.
|
